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21 de Junho de 2021

Os planos de saúde e seus mistérios

Simples, rápido e focado naquilo que você realmente precisa saber.

Marcos Castelan, Advogado
Publicado por Marcos Castelan
há 6 anos

Para algumas pessoas, falar em planos de saúde, dá um frio na espinha. Talvez elas estejam certas em pensar assim, ou talvez apenas sejam mal informadas. Os planos de saúde desde a criação da lei 9.656 de 1998, sofreram diversas modificações e ampliações em seu rol de procedimento. Ainda hoje, existem diversas batalhas judiciais que assolam os planos e suas negativas de cobertura. O intuito deste artigo é trazer algumas informações básicas sobre como contratar um plano e ainda se informar de algumas coisas essenciais para sua saúde e seu bolso. Vamos lá!

a) Se você já possui um plano ou pretende possuir, você deve ficar atento a alguns quesitos.

É importante que antes de assinar o contrato, você tenha em mente quais são as suas necessidades. Verifique se você realmente precisa de alguns procedimentos adicionais no contrato. Estude os prazos de carência constantes e ainda o tipo de plano contratado, lembrando do mais importante. Quanto isto vai te custar.

b) O que são contratos novos e contratos antigos?

Bem, contratos antigos são aqueles assinados antes de 02/01/1999, ou seja, antes da criação da lei 9.656. Nestes contratos o que vale é essencialmente o que está no contrato. Há casos em que é possível algumas modificações, aplicando-se o código de defesa do consumidor para algumas interpretações. Agora, já os contratos novos, surgiram depois de 02/01/1999, ou seja, depois da criação da lei 9.656. Estes contratos são mais atualizados e proporcionam aos consumidores uma maior cobertura assistencial além de outras garantias previstas pela Organização mundial de saúde (OMS).

c) Meu contrato é antigo. Quero mudar para um novo. É possível?

Claro! Este procedimento é chamado de adaptação. Os contratos adaptados, garantem aos consumidores a mesma cobertura dos planos novos. Basta solicitar a prestadora do plano uma proposta para realizar a adaptação. Em casos como este, a prestadora do plano, é obrigada a fornecer ao consumidor uma proposta de adaptação, mas o consumidor não é obrigado a aceitá-la.

d) E quanto a abrangência geográfica do plano?

A limitação de área geográfica, deverá estar prevista de forma clara e expressa no contrato para que tenha validade. Cláusulas nebulosas que limitem direitos de forma incerta, podem ser contestadas! Esta regra tem previsão no artigo 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor.

e) Tenho dúvidas sobre minha cobertura assistência! Como proceder?

As informações básicas sobre a cobertura assistencial, constam no contrato de adesão. Caso o contrato ainda deixe algumas dúvidas para você, entre em contato com a Agência Nacional de Saúde (ANS) através do telefone 0800-701-9656, para tirar algumas dúvidas sobre as coberturas básicas do plano.

f) Existem exclusões de cobertura nos planos?

De acordo com a legislação que regulamenta os planos de saúde, alguns procedimentos não são cobertos. Sendo eles; tratamentos para emagrecimento, tratamentos em clínicas de repouso, transplantes em geral com exceção de córneas e rins. Ainda não são cobertos tratamentos clínicos ou experimentais, fornecimentos de próteses, órteses e acessórios não ligadas ao ato cirúrgico ou para fins estéticos. Lembrando ainda que fornecimento de medicamentos importados ou não nacionalizados, assim como medicamentos para tratamento domiciliar, inseminação artificial, tratamentos ilícitos ou antiéticos não são cobertos pela maior parte dos planos.

g) É possível que a operadora limite minhas consultas?

Nos contratos novos, é vedada a limitação de consultas ou de coberturas para exames ou ainda prazos para internação, mesmo em UTI´S. Mas claro toda regra tem sua exceção.

h) Como funciona a cobertura de doenças congênitas ou doenças preexistentes?

Alguns contratos antigos excluem excluem totalmente a cobertura de doenças preexistentes ou congênitas até o momento da contratação. Depois da criação da lei regulamentadora, as operadoras devem aceitar os consumidores mesmo com a doença preexistente, mas no entanto, estipulam prazos de carência. Este prazo é popularmente chamado de CPT (cobertura parcial temporária) e tem um prazo máximo de 24 meses.

i) Em casos de AIDS e Câncer? É obrigatória a cobertura?

A maior parte dos planos antigos, excluem de seu rol de procedimentos o tratamento destas doenças. Mas no entanto, nos contratos novos, a cobertura destas doenças é obrigatória nos limites da contratação do plano. É importante ressaltar se essas doenças forem preexistentes, aplica-se a regra da pergunta anterior.

j) Preciso de órteses e próteses. A cobertura é obrigatória?

Depende. Se você possui um contrato antigo, o mesmo exclui a cobertura de ambos. Agora, se você possui um contrato novo, o mesmo obriga a cobertura de órteses e próteses ligadas diretamente ao ato cirúrgico, lembrando, que tratamentos estéticos estão excluídos desta regra. Uma coisa interessante, é que há casos em que os contratos antigos são obrigados a cobrir as próteses e órteses. Lembrando sempre, em casos de restrição de direitos, as cláusulas devem ser claras e específicas. Se não cobre órtese e prótese, não quer dizer que não cubram endopróteses.

k) Se tratando de fisioterapia. Como funciona?

Nos contratos antigos, a fisioterapia é excluída ou simplesmente limitada. Já nos contratos antigos, quando o tratamento for indicado por médicos, a cobertura é obrigatória.

l) Em casos de obesidade mórbida. Como procede-se?

Dificilmente os contratos antigos cobrem cirurgias de obesidade. Nem sempre as cirurgias de emagrecimento foram vistas como necessárias para a saúde do consumidor, mas sim, realizadas com finalidade meramente estética. Por isso a negativa da cobertura. Atualmente os tribunais decidiram que quando a cirurgia é realizada para garantir a saúde do beneficiário, a mesma é obrigatória. Nos contratos novos este procedimento já obrigatório quando em caso exclusivamente de manter a saúde do consumidor.

m) Quanto aos acompanhantes. A cobertura é obrigatória?

Em grande parte dos contratos antigos, esta regulamentação fica a critério da operadora. Nos contratos novos, a lei obriga a cobertura de acompanhantes para menores de 18 anos e maiores de 60 anos.

n) Como é feito funcionam os reajustes do plano?

Nos contratos antigos, os reajustes são previstos em contrato. Nos contratos novos, o reajuste é regido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). É importante lembrar que em ambos os contratos é vedado o reajuste por faixa etária para beneficiários com mais de 60 anos. É importante lembrar que o contrato sofre reajuste a cada aniversário de contratação, ou seja, de um em um ano. Portanto, não pode haver mais de um reajuste anual.

Em breve estaremos postando um novo post acerca dos prazos de carência e prazo para a cobertura dos exames. Este ano saíram várias resoluções interessantes para você que possui ou pensa em adquirir um plano de saúde. Caso tenham alguma dúvida, sintam-se a vontade para postá-las aqui.

2 Comentários

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Otimo texto Doutor! continuar lendo

Muito obrigado. continuar lendo